Từ ngày 1/7/2026, quyền lợi của người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến sẽ được mở rộng theo quy định mới của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn.
Điểm mới đáng chú ý nhất là nhiều trường hợp trước đây không được quỹ BHYT thanh toán sẽ bắt đầu được hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh.
Trước ngày 1/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.
Từ ngày 1/7/2026, ngoài việc tiếp tục thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm Thông tư số 01/2025/TT-BYT, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại trong phạm vi được hưởng.
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, đây là bước mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí khi tự đi khám ngoại trú, góp phần giảm gánh nặng tài chính và tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế.
Mở rộng quyền lợi, không phải thông tuyến hoàn toàn
Điểm mới của chính sách rất dễ khiến người dân hiểu nhầm là từ ngày 1/7 chỉ cần có thẻ BHYT thì khám ngoại trú ở bất kỳ bệnh viện nào cũng được quỹ BHYT thanh toán. Nhưng không phải như vậy.
Việc mở rộng quyền lợi BHYT không đồng nghĩa với mở thông tuyến khám ngoại trú trên toàn quốc. Mức thanh toán 50% mức hưởng chỉ áp dụng đối với các nhóm cơ sở khám, chữa bệnh được pháp luật quy định.
Đó là cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, trừ các cơ sở trước đây được xác định là tuyến huyện; và các cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Ngoài điều kiện về cơ sở khám, chữa bệnh, việc thanh toán còn phụ thuộc vào bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán, mức hưởng BHYT của từng người và phạm vi chi phí được quỹ BHYT thanh toán.
Do đó, để được hưởng đầy đủ quyền lợi, người tham gia BHYT vẫn nên khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh khi cần thiết. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan BHXH để được hướng dẫn về phạm vi và mức hưởng áp dụng.
Hiểu đúng về mức thanh toán 50%
Theo đại diện BHXH Việt Nam, "50% mức hưởng" không có nghĩa quỹ BHYT thanh toán 50% tổng chi phí ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh.
Mức thanh toán được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với các chi phí thuộc phạm vi được quỹ BHYT chi trả.
Ví dụ, người có mức hưởng BHYT 80% sẽ được quỹ BHYT thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng khi thuộc trường hợp áp dụng mức thanh toán 50% mức hưởng. Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5%, còn người thuộc nhóm hưởng 100% sẽ được thanh toán tương đương 50%.
Các khoản chi ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc những chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Việc mở rộng thanh toán từ mức không được hưởng lên 50% mức hưởng đối với nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến được kỳ vọng sẽ giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh, đồng thời tiếp tục mở rộng quyền lợi BHYT theo lộ trình.
Tuy nhiên, để được quỹ BHYT chi trả đúng quy định, người tham gia vẫn cần nắm rõ điều kiện áp dụng và phạm vi thanh toán của chính sách mới.
