Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh “giữ” hồ sơ khiến thanh toán bảo hiểm y tế gặp khó

VietTimes -- Hiện, còn nhiều cơ sở khám, chữa bệnh “giữ” hồ sơ dữ liệu điện tử đến cuối tháng mới gửi để giám định, dẫn đến số liệu chưa chuẩn xác, bị hệ thống cảnh báo hoặc từ chối. Đây là nguyên nhân chính khiến việc thanh quyết toán, tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) còn gặp nhiều khó khăn.

PGS. TS. Nguyễn Trường Sơn – Thứ trưởng Bộ Y tế phát biểu tại hội nghị. Ảnh: Minh Thúy

PGS. TS. Nguyễn Trường Sơn – Thứ trưởng Bộ Y tế phát biểu tại hội nghị. Ảnh: Minh Thúy

Thông tin trên được ông Đặng Hồng Nam – Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) - cho biết tại hội nghị trực tuyến tổng kết công tác triển khai tin học hóa trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2019 do Bộ Y tế tổ chức chiều nay, 30/12.

97% cơ sở khám, chữa bệnh kết nối với hệ thống giám định BHYT

“Trong năm 2019, Bộ Y tế cùng Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, các địa phương, các cơ sở khám, chữa bệnh đã tích cực triển khai công tác tin học hóa trong khám, chữa bệnh BHYT; giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Đến thời điểm hiện tại, tỷ lệ kết nối, liên thông dữ liệu giữa các cơ sở khám chữa bệnh và BHXH đã đạt xấp xỉ 98%. Nhờ đó, công tác quản lý, giám định, thanh toán chi phí BHYT được tiến hành thuận lợi, góp phần cải thiện tính minh bạch, hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT” – PGS. TS. Nguyễn Trường Sơn – Thứ trưởng Bộ Y tế nói.

Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh “giữ” hồ sơ khiến thanh toán bảo hiểm y tế gặp khó ảnh 1

Toàn cảnh hội nghị

Theo ông Đặng Hồng Nam, đến ngày 25/12/2019 đã có 12.488/12.824 cơ sở khám, chữa bệnh (chiếm tỷ lệ 97,4%) đã kết nối, liên thông dữ liệu với Cổng Tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam (viết tắt là Cổng), tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày trung bình cả năm 2019 trong cả nước đạt 89,1% (trong đó tháng 10/2019 đạt 91%, tháng 11/2019 đạt 90,9%, tháng 12/2019 đạt 91,7%).

Mặc dù tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày năm 2019 cao, nhưng vẫn chưa đạt được kế hoạch đề ra ban đầu của Bộ Y tế - yêu cầu tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày ít nhất đạt 90% đối với cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và TW, 100% đối với cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tuyến xã.

Tuy nhiên, qua số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày trung bình cả nước trong năm 2019 (đạt 89,1%) tăng cao hơn nhiều so với các năm 2018 (chỉ đạt 64,5%), năm 2017 (chỉ đạt 40,2%), trong khi điều kiện áp lực về thời gian, sự thiếu thốn cả về nhân lực, kinh phí cho công nghệ thông tin; sự thay đổi, điều chỉnh của các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Bộ Y tế, văn bản của BHXH Việt Nam ban hành.

Thanh toán BHYT gặp “khó”

Qua kiểm tra trực tiếp tại một số tỉnh và cơ sở y tế về tình hình gửi dữ liệu điện tử để phục vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong năm 2019, hầu hết các đơn vị đã gửi đúng trong vòng 7 ngày, chỉ có số ít gửi chậm sau 7 ngày.

Tuy nhiên, vẫn còn cơ sở khám, chữa bệnh “giữ” hồ sơ đến cuối tháng mới gửi đề nghị giám định khiến số liệu chưa chuẩn xác, dẫn đến bị cảnh báo hoặc bị từ chối; số tiền bị lệch giữa bảng kê với số liệu trên bản điện tử, số liệu giữa báo cáo tổng hợp không khớp với báo cáo chi tiết. Đây là nguyên nhân chính khiến việc thanh quyết toán, tạm ứng chi phí khám, chữa bệnh BHYT còn gặp nhiều khó khăn.

Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh “giữ” hồ sơ khiến thanh toán bảo hiểm y tế gặp khó ảnh 2

Ông Đặng Hồng Nam – Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) 

Bên cạnh đó, mặc dù đa số Sở Y tế, cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương đã thực hiện việc tổng hợp, báo cáo theo yêu cầu của Bộ Y tế những vẫn còn một số ít Sở Y tế, cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương chưa báo cáo hoặc báo cáo chưa đầy đủ.

Đơn cử, khi Bộ Y tế nhận được công văn của BHXH Việt Nam về việc kiểm tra các trường hợp có dấu hiệu gian lận trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT, cung cấp danh sách 826 bệnh nhân, 1.780 lượt khám chữa bệnh BHYT với tổng số tiền trên 7,58 tỷ đồng, Bộ Y tế đã đề nghị kiểm tra, xác minh thông tin khám, chữa bệnh BHYT, trong đó yêu cầu thủ trưởng các đơn vị liên quan chỉ đạo công tác thanh tra, kiểm tra, rà soát.

Thế nhưng đến thời điểm Bộ Y tế tổng hợp chỉ nhận được báo cáo của 53/59 tỉnh, thành phố, trong đó có 6 tỉnh, thành phố chưa có báo cáo gồm: Hà Nội, Phú Thọ, Bình Dương, Bình Phước, Đồng Nai, Kiên Giang.

Nhiều cơ sở khám, chữa bệnh “giữ” hồ sơ khiến thanh toán bảo hiểm y tế gặp khó ảnh 3

Đại biểu dự hội nghị 

Để khắc phục những khó khăn, hạn chế, thời gian tới, Vụ BHYT sẽ nghiên cứu, xây dựng ban hành chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT thay thế cho chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra đã ban hành trước đó của Bộ Y tế để đáp ứng với yêu cầu của cuộc cách mạng công nghiệp lần thứ tư và phù hợp với tình hình thực tiễn.

Cùng với đó, Vụ sẽ xây dựng cơ chế tài chính vận hành Hệ thống thông tin quản lý khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đồng thời, tăng cường đào tạo, hướng dẫn, nâng cao năng lực cán bộ, nhân viên y tế; tập trung gửi dữ liệu điện tử để thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT.