Khám trái tuyến tại Bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức cơ sở Ninh Bình có được hưởng BHYT 50%?

Việc "từ ngày 1/7, khám ngoại trú trái tuyến được BHYT thanh toán 50%" đang được chia sẻ rộng rãi trên mạng xã hội. Không ít người cho rằng chỉ cần có thẻ BHYT là có thể đến bất kỳ bệnh viện nào khám ngoại trú và được quỹ BHYT thanh toán một nửa chi phí.

Thực tế, cách hiểu này chưa chính xác.

Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, đây là lần đầu tiên quỹ BHYT mở rộng phạm vi thanh toán đối với khám ngoại trú ngoài nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu. Tuy nhiên, chính sách không áp dụng cho tất cả các trường hợp khám trái nơi đăng ký KCB ban đầu, cũng không áp dụng với mọi bệnh viện (BV).

Không phải cứ khám “trái tuyến” là được hưởng 50%

Theo quy định mới, người tham gia BHYT chỉ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng khi khám ngoại trú tại những cơ sở KCB thuộc nhóm được Nghị định 188 quy định.

Nghĩa là nếu tự đến khám tại cơ sở không thuộc diện áp dụng thì người bệnh vẫn thực hiện theo quy định hiện hành và không được hưởng chính sách thanh toán 50% này.

Ví dụ, Hà Nội có nhiều BV tuyến Trung ương, nhưng chỉ có 2 đơn vị được chi trả 50% BHYT khám trái tuyến là BV Hữu Nghị và Viện Pháp y tâm thần Trung ương.

Một điểm nữa người dân cũng cần lưu ý là "50% mức hưởng BHYT" không đồng nghĩa với quỹ BHYT thanh toán 50% tổng chi phí KCB.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT 80%, nếu thuộc trường hợp được áp dụng và có chi phí khám ngoại trú 1 triệu đồng thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 400.000 đồng, người bệnh thanh toán 600.000 đồng. Người có mức hưởng 95% sẽ được quỹ BHYT thanh toán 475.000 đồng; người thuộc nhóm hưởng 100% được thanh toán 500.000 đồng.

So với trước đây, khi nhiều trường hợp khám ngoại trú ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu không được quỹ BHYT thanh toán, đây là bước mở rộng quyền lợi đáng kể cho người tham gia BHYT.

BV Bạch Mai và Việt Đức cơ sở Ninh Bình có được hưởng 50% khám “trái tuyến”?

Ngay khi BV Bạch Mai và BV Việt Đức cơ sở Ninh Bình khai trương, nhiều người cho rằng cứ đến khám ở 2 cơ sở này sẽ được hưởng 50% chi phí khám bệnh, nhất là 2 cơ sở này đặt tại địa phương sẽ không còn là BV tuyến Trung ương như 2 cơ sở ở Hà Nội.

Vì thế, khi đến khám không được hưởng 50% BHYT, nhiều người đã thắc mắc vì sao cả hai BV đều đặt tại tỉnh Ninh Bình nhưng người khám ngoại trú tại đây lại không được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng. Theo quy định, việc được hưởng chính sách này phụ thuộc vào phân cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB, không phụ thuộc vào địa điểm đặt BV.

BV Bạch Mai cơ sở Ninh Bình và BV Hữu nghị Việt Đức cơ sở Ninh Bình là cơ sở của hai BV hạng đặc biệt. Hai cơ sở ở Ninh Bình được tổ chức để thực hiện chức năng chuyên môn của các BV đầu ngành và cũng được xếp cấp chuyên sâu.

Vì vậy, dù đặt tại Ninh Bình, hai BV này không thuộc nhóm cơ sở được áp dụng chính sách thanh toán 50% mức hưởng BHYT đối với khám ngoại trú ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu.

Trong khi đó, một số BV trung ương khác lại thuộc diện được áp dụng vì là cấp cơ bản theo quy định của Bộ Y tế. Trong nhóm này có BV Hữu Nghị, BV 71 Trung ương, BV Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương, BV Trung ương Huế cơ sở 2, BV Hữu nghị Việt Nam – Cuba Đồng Hới, BV Đa khoa Trung ương Quảng Nam, Viện Y học biển cùng một số BV thực hành của các trường đại học y và bốn BV trực thuộc Bộ Công an.

Tại Hà Nội, BV Đại học Y Hà Nội là cấp cơ bản, nên bệnh nhân đến đây KCB không đúng tuyến vẫn được hưởng 50%. Tuy nhiên, người dân cũng cần lưu ý rằng, mức hưởng này chỉ áp dụng ở cơ sở Tôn Thất Tùng và cơ sở Hoàng Mai, còn 2 cơ sở nữa cũng thuộc BV Đại học Y Hà Nội là cơ sở Cầu Giấy và cơ sở Vĩnh Hưng, lại không được áp dụng.

Đặc biệt, để được hưởng quyền lợi BHYT không đúng tuyến 50% mức hưởng từ ngày 01/07/2026, BV lưu ý người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT, thẻ căn cước có tích hợp BHYT hoặc đăng nhập ứng dụng VNelD mức 2 tại quầy tiếp đón. Nếu không có thông tin thẻ bảo hiểm y tế, người bệnh phải chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh.

KCB ngoài nơi đăng ký ban đầu được hưởng BHYT ra sao?

Người tham gia BHYT tự đi KCB tại cơ sở khác nơi đăng ký KCB ban đầu, không có giấy chuyển cơ sở KCB, vẫn được quỹ BHYT thanh toán trong một số trường hợp theo quy định.

Cụ thể:

- KCB tại cơ sở KCB cấp ban đầu (trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực...) được hưởng 100% mức hưởng BHYT theo quy định.

- Điều trị nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản được hưởng 100% mức hưởng BHYT.

- Điều trị nội trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu được quỹ BHYT thanh toán 40% mức hưởng.

Hiểu đúng để được hưởng đúng

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, người mắc các bệnh thuộc danh mục quy định được đến thẳng cơ sở KCB cấp chuyên sâu, hoặc cấp cơ bản mà không cần giấy chuyển cơ sở KCB, vẫn được quỹ BHYT thanh toán như trường hợp KCB đúng nơi đăng ký.

Đối với người mắc bệnh mạn tính phải điều trị dài ngày, giấy chuyển cơ sở KCB có giá trị trong một năm thay vì phải xin lại nhiều lần như trước. Quy định mới giúp giảm đáng kể thủ tục hành chính, thời gian đi lại và chi phí cho người bệnh.

Tuy nhiên, việc mở rộng quyền lợi không đồng nghĩa mọi trường hợp KCB ngoài nơi đăng ký ban đầu đều được quỹ BHYT thanh toán. Người tham gia BHYT nên tìm hiểu trước cơ sở mình dự định đến có thuộc diện áp dụng hay không và mức hưởng của bản thân để bảo đảm đầy đủ quyền lợi.

Khi đi KCB BHYT, cần mang theo thẻ BHYT hoặc mã số BHYT. Trường hợp thẻ chưa có ảnh phải xuất trình thêm căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh. Nếu KCB theo diện chuyển cơ sở KCB, người bệnh cần có giấy chuyển bản giấy hoặc bản điện tử trên VNeID theo quy định.