Ứng dụng CNTT giúp phát hiện nhiều sai phạm trong khám chữa bệnh BHYT

VietTimes -- Riêng trong quý IV/2016, cổng tiếp nhận của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã giúp BHXH phát hiện 100 trường hợp khám trên 50 lần; cá biệt có trường hợp khám 140 lần trong 3 tháng tại nhiều bệnh viện tuyến quận của TP.Hồ Chí Minh

Ảnh minh họa. Nguồn Internet

Ảnh minh họa. Nguồn Internet

Số liệu trên được Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH) công bố tại hội nghị báo cáo kết quả hoạt động của hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế do Bảo hiểm Xã hội Việt Nam tổ chức.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cổng tiếp nhận của hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (ứng dụng công nghệ thông tin kết nối liên thông giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh) cung cấp các chức năng kiểm tra thẻ bảo hiểm y tế; tra cứu lịch sử khám chữa bệnh giúp giảm thời gian làm thủ tục khám chữa bệnh; cơ sở y tế không cần nhập các thông tin và sao lưu thẻ bảo hiểm y tế; quản lý thông tuyến và ngăn ngừa lạm dụng thẻ bảo hiểm y tế , hỗ trợ các cơ sở khám chữa bệnh chuẩn hóa danh mục dùng chung; theo dõi số lượt KCB, chi phí phát sinh hằng ngày; lập các báo cáo thống kê và quyết toán với cơ quan (BHXH).

 Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế chính thức hoạt động từ cuối tháng 6.2016, đã kết nối với 99,5% cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh đã chuẩn hóa, thống nhất danh mục thanh toán bảo hiểm y tế đối với gần 3 triệu bản ghi về thuốc; 4,94 triệu bản ghi về dịch vụ kỹ thuật và 200.000 loại vật tư y tế. Từ khi triển khai đến hết năm 2016, qua hệ thống giám sát này, cơ quan BHXH đã phát hiện loại khỏi danh mục 8% số thuốc và 3,7% số dịch vụ kỹ thuật và 15% số vật tư y tế do ngoài phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế.

Đáng chú ý, phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng (có dấu hiệu lạm dụng) tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa bàn tỉnh. Riêng trong quý 4.2016, qua hệ thống giám định điện tử, cơ quan bảo hiểm xã hội đã phát hiện nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí; có trường hợp cùng một hồ sơ đề nghị thanh toán hai lần với chi phí trên 400 triệu đồng...

Đặc biệt, hệ thống cũng bước đầu phát triển các chức năng thống kê, theo dõi trên phạm vi toàn quốc để phân tích, đánh giá tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh tại từng tỉnh, từng cơ sở y tế.

Tại Hà Nội, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu đến 673 cơ sở KCB (đạt 100%). Giám định quý trong quý 4.2016 cho thấy, cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán tới 1.359 tỉ đồng, trong đó hệ thống điện tử đã từ chối thanh toán 7,3 tỉ đồng và cảnh báo (từ chối một phần) 98,4 tỉ đồng.

Có thể bạn quan tâm