Có nhiều nguyên nhân dẫn đến những vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), như văn bản của Bộ Y tế không phù hợp với thực tế; cơ quan Bảo hiểm Xã hội (BHXH) hiểu không đúng qui định pháp luật và cũng có nguyên nhân là cơ sở y tế tự ý làm không theo quy định.
BV mà không phải là BV?
Một vấn đề có thể ảnh hưởng đến nhiều bệnh nhân KCB BHYT ở BV Bạch Mai cơ sở 2 (ở Hà Nam), nếu cơ sở này không đủ điều kiện để cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB.
Bởi BHXH Việt Nam cho biết, hiện nay, BV Bạch Mai cơ sở 2 được cấp Giấy phép hoạt động với hình thức “Khoa khám bệnh đa khoa” là chưa đúng quy định.
Bên cạnh đó, BV Bạch Mai cơ sở 2 hiện cũng chưa được Bộ Y tế phân hạng và tuyến BV, nên cơ quan BHXH chưa có cơ sở để ký hợp đồng KCB BHYT năm 2019.
Để giải quyết khó khăn này, Bộ Y tế cho biết sẽ điều chỉnh lại hình thức tổ chức hoạt động cho phù hợp theo quy định. Tuy nhiên, hiện tại BV Bạch Mai cơ sở 2 cũng chưa được cấp giấy phép hoạt động với hình thức là BV, nên chưa đủ điều kiện để xếp hạng BV.
Lúng túng về qui định nhân sự
Những vướng mắc cũng nảy sinh trong việc ký hợp đồng KCB BHYT với các BV trực thuộc các Trường Đại học Y. Bởi theo quy định, “số lượng người hành nghề làm việc toàn thời gian (cơ hữu) trong từng khoa phải đạt tỷ lệ ít nhất là 50% trên tổng số người hành nghề trong khoa”.
Thế nhưng, theo báo cáo của BHXH tỉnh Thái Nguyên và BHXH tỉnh Thái Bình, thì BV Trường Đại học Y khoa - Đại học Thái Nguyên và BV Đại học Y Thái Bình không đủ 50% nhân lực KCB làm việc cơ hữu tại BV.
 |
|
Vướng mắc trong KCB BHYT tác động xấu đến người dân khi đi KCB
|
Theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP, thì “Người hành nghề cơ hữu là người đăng ký làm việc liên tục 8 giờ/ngày trong thời gian hoạt động mà cơ sở KCB đã đăng ký.” BV Trung ương Thái Nguyên đăng ký hoạt động 24/24 giờ, nên người hành nghề cơ hữu tại BV phải bảo đảm thời gian làm việc liên tục 8 giờ/ngày. Như vậy giảng viên của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên không thể bảo đảm thời gian làm việc liên tục 8 giờ/ngày tại BV. Do đó, các giảng viên này không phải là người hành nghề cơ hữu tại BV.
Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế yêu cầu các Sở Y tế rà soát, bảo đảm việc cấp giấy phép hoạt động cho các BV trực thuộc các Trường Đại học Y theo đúng quy định.
Bộ Y tế cũng yêu cầu các BV trực thuộc các Trường Đại học Y phải rà soát, bố trí nhân sự theo đúng quy định. Trong trường hợp nhân sự không đáp ứng theo quy định, các BV làm thủ tục đề nghị Bộ Y tế điều chỉnh lại giấy phép hoạt động, quy mô giường bệnh, danh mục kỹ thuật cho phù hợp thực tế.
Bác sĩ không được KCB đa khoa?
Thông tư số 41/2015/TT-BYT của Bộ Y tế không hướng dẫn người được cấp chứng chỉ hành nghề là “KCB đa khoa” được KCB những chuyên khoa nào, được thực hiện những dịch vụ kỹ thuật nào. Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định “đối với Phòng khám đa khoa (PKĐK) thì phải có ít nhất 2 chuyên khoa nội và ngoại; Đối với PKĐK có KCB cho trẻ em, ngoài 2 chuyên khoa trên, phải có chuyên khoa nhi”.
Trong khi đó, một số PKĐK đang bố trí bác sỹ đa khoa KCB chuyên khoa ngoại, nhi, tai mũi họng, răng hàm mặt... Vì thế, cơ quan BHXH cho rằng không đủ cơ sở để xác định bác sỹ đa khoa hành nghề với phạm vi chuyên môn nào là đúng Luật KCB.
Tuy nhiên, Bộ Y tế lại cho biết: Theo Thông tư 41/2015/TT-BYT của Bộ Y tế thì đối với bác sĩ tại tuyến huyện và tuyến xã, nếu tốt nghiệp bác sĩ đa khoa sẽ ghi là: “KCB đa khoa”.
Cùng với Thông tư 50, Thông tư số 52/2017/TT-BYT của Bộ Y tế cũng quy định: “Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở KCB tuyến 4 được KCB đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4.”
Như vậy, trên cơ sở phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở KCB, phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề, văn bằng, thì người hành nghề có chứng chỉ hành nghề “KCB đa khoa” được khám bệnh, kê đơn của các chuyên khoa theo quy định.
Cơ sở điều trị nội trú nằm xa BV
Thời gian qua, nhiều địa phương đã chuyển đổi mô hình PKĐK khu vực thành Đơn nguyên điều trị nội trú, hoặc Khoa điều trị nội trú của BVĐK huyện, hoặc TTYT huyện.
Tuy nhiên, các Đơn nguyên/Khoa điều trị nội trú này lại đều nằm ngoài khuôn viên của BVĐK huyện, hoặc TTYT tế huyện, có nơi cách xa khuôn viên BV hàng chục km.
Vì thế, cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán chi phí điều trị nội trú tại các Đơn nguyên/Khoa điều trị nội trú thành lập không đúng quy định.
 |
|
KCB tại BV Bạch Mai cơ sở 2
|
Trước khó khăn này, Bộ Y tế hướng dẫn các PKĐK khu vực có điều trị nội trú chỉ áp dụng đối với các đơn vị đã được thành lập và hoạt động trước ngày 12/11/2018 (ngày có hiệu lực của Nghị định số 155/2018/NĐ-CP) tại khu vực miền núi, vùng sâu, vùng xa và được chính quyền cho phép.
Nếu các Đơn nguyên điều trị nội trú hoặc Khoa điều trị nội trú nằm ngoài khuôn viên của BVĐK huyện, hoặc TTYT huyện, mà đáp ứng điều kiện của một trong các hình thức tổ chức KCB (như BVĐK, PKĐK), thì Sở Y tế, Y tế bộ/ngành thẩm định, cấp giấy phép hoạt động trước 30/11/2019.
Quy định mẫu thuẫn với thực tế
Theo các cơ sở y tế, việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật thận nhân tạo cũng đang nhiều vướng mắc. Theo Quyết định số 2482/QĐ-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn Quy trình kỹ thuật thận nhân tạo, thì y tá hoặc trợ lý y khoa của Khoa thận nhân tạo phải có chứng chỉ đào tạo 6 tháng về kỹ thuật lọc máu.
Thế nhưng theo BHXH Việt Nam, nhiều y tá hoặc trợ lý y khoa của Khoa thận nhân tạo chỉ được cấp chứng chỉ đào tạo 3 tháng về kỹ thuật lọc máu. Mà hiện nay, các BV cũng chỉ thực hiện nội dung, chương trình đào tạo 3 tháng về quy trình chạy thận nhân tạo đối với y tá, kỹ thuật viên.
Để giải quyết vấn đề này, Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo cơ quan BHXH các địa phương thanh toán chi phí dịch vụ chạy thận nhân tạo được thực hiện với sự tham gia của y tá, hoặc trợ lý y khoa có chứng chỉ đào tạo 3 tháng về kỹ thuật lọc máu.
Bộ Y tế cũng cho biết đang rà soát, sửa đổi Quyết định số 2482/QĐ-BYT để bảo đảm tính pháp lý và phù hợp với thực tiễn, yêu cầu chuyên môn.
