Bãi bỏ lập tức cơ chế thanh toán BHYT cũ: Tháo gỡ vướng mắc ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh

Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Nghị định 75).

Nghị định tháo gỡ được các “nút thắt” trong cơ chế thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) từ 2019, tạo thuận lợi cho công tác KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo BHYT; bổ sung và hỗ trợ mức đóng BHYT; nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí KCB BHYT cho một số nhóm đối tượng và tăng cường vai trò, trách nhiệm của bộ, ngành, cơ sở KCB trong việc quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.

Với các quy định đổi mới mang tính đột phá, Nghị định 75 thể hiện sự quyết tâm của Chính phủ, Bộ Y tế và các bộ, ngành trong việc nâng cao chất lượng, hiệu quả KCB BHYT, tạo thuận lợi cho cả người tham gia BHYT, cơ sở KCB và hoạt động quản lý nhà nước về BHYT, cũng như nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT.

Để tìm hiểu thêm về những điểm mới của Nghị định 75, chiều nay, 24/10, VietTimes đã có cuộc trao đổi với bà Trần Thị Trang - Q. Vụ trưởng Vụ BHYT Bộ Y tế:

Điều được nhiều người quan tâm trong Nghị định 75 là cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH đã thay đổi. Xin bà thông tin rõ hơn về nội dung này?

Bà Trần Thị Trang: Nghị định 75 bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 1/1/2019.

Bên cạnh đó, Nghị định 75 cũng quy định việc giao dự toán chi phí KCB BHYT cho BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thông báo dự kiến chi KCB BHYT tới cơ sở KCB để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí KCB BHYT trong năm, nhưng không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Đây là nội dung quan trọng trong quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT, tháo gỡ được những vướng mắc làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh cũng như của các cơ sở y tế.

Bởi những năm qua, quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT còn bất cập. Vì thế, các chi phí KCB trong phạm vi điều kiện, tỷ lệ thanh toán, phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT do cơ sở KCB cung cấp và không thu tiền của người bệnh, mặc dù đã được cơ quan BHXH giám định là các chi phí hợp pháp, nhưng do quy định của tổng mức thanh toán, nên các chi phí này không được thanh toán vì lý do vượt tổng mức. Điều này làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở KCB , đặc biệt là ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

Với quy định mới trong Nghị định 75, các chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan BHXH giám định, sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành.

Các quy định này sẽ tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH, tạo điều kiện cho cơ sở KCB nâng cao hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT.

Nghị định 75 có hiệu lực thi hành từ ngày 3/12/2023. Nhưng riêng quy định bãi bỏ tổng mức thanh toán đã được áp dụng từ 1/1/2019 và một số quy định về bổ sung đối tượng, tăng mức hưởng, sẽ được áp dụng ngay từ ngày 19/10/2023 để kịp thời bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

Nghị định 75 đã bổ sung đối tượng và hỗ trợ mức đóng tham gia bảo hiểm y tế cụ thể như thế nào, thưa bà?

Bà Trần Thị Trang: Nghị định 75 đã bổ sung đối tượng là người dân các xã An toàn khu, vùng An toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật BHYT vào nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT.

Bên cạnh đó, Nghị định đã bổ sung đối tượng người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021-2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ vào nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ 70% mức đóng trong thời gian 36 tháng kể từ ngày 01 tháng 11 năm 2023.

Đây là các đối tượng người dân tộc thiểu số mới thoát nghèo theo Quyết định số 861/QĐ-TTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ nhưng trong thực tế vẫn còn đang rất khó khăn, được Đại biểu Quốc hội, Ủy ban nhân dân một số tỉnh và cử tri phản ánh kiến nghị.

Việc quy định ngân sách nhà nước tiếp tục hỗ trợ thêm một thời gian sau khi thoát nghèo để người dân có thể tích lũy và đủ điều kiện kinh tế tham gia bảo hiểm y tế thể hiện chính sách bảo đảm an sinh xã hội, thoát nghèo bền vững của Chính phủ.

Quy định mới sẽ bổ sung và nâng mức hưởng BHYT cho các nhóm đối tượng nào, thưa bà?

Bà Trần Thị Trang: Nghị định 75 đã nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí KCB BHYT cho một số nhóm đối tượng là người có công với cách mạng quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như: Thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ Công an đã được giải quyết hưởng chế độ theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ; dân công hỏa tuyến.

Nghị định cũng bổ sung mức hưởng cho nhóm đối tượng là người dân tộc thiểu số thoát nghèo theo Quyết định 861/QĐ-TTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ và nhóm đối tượng đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

Một nội dung quan trọng trong Nghị định 75 là tăng cường trách nhiệm thực hiện chính sách BHYT của ngành y tế và BHXH. Bà có thể thông tin thêm về vấn đề này?

Bà Trần Thị Trang: Nghị định 75 bổ sung các quy định nhằm tăng cường trách nhiệm trong thực hiện chính sách BHYT của Bộ Y tế, cơ sở KCB và cơ quan BHXH:

- Tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế.

Đồng thời, Nghị định cũng quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin KCB nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, Nghị định 75 cũng tăng cường trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc tuân thủ các quy định của pháp luật về BHYT, pháp luật về KCB và pháp luật về mua sắm, đầu thầu, để đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm.

Nghị định cũng quy định các cơ sở KCB phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp.

BHXH Việt Nam có trách nhiệm trong việc giám định, chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Những quy định này nhằm đẩy mạnh triển khai các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, quản lý, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT, phòng chống lạm dụng, lãng phí, trục lợi quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, Nghị định cũng bổ sung, làm rõ phương thức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng, sửa đổi thủ tục KCB cho phù hợp với quy định của Chính phủ về sử dụng giấy tờ được định danh điện tử mức độ 2 và xác thực điện tử và sửa đổi một số nội dung mang tính chất kỹ thuật khác.

Cám ơn bà đã trao đổi!

Thanh Hằng (thực hiện)